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　　“有醫(yī)藥走在前面，醫(yī)用耗材的改革走得更快一些。”一位在耗材供應端從業(yè)多年的創(chuàng)業(yè)者告訴動脈網(wǎng)，“耗材政策的終極目標非常明確，而每一階段的目的卻有些模擬兩可，好比積木，功能各異的子模塊組裝在一起，卻拼成了全新的東西?！?

　　政策關(guān)注耗材的原因大致可分為三個，其一，這是一個非常大的市場，2018年的市場規(guī)模超過了1700億，醫(yī)生每日用量巨大，需要保證質(zhì)量的可靠性和價格的合理性；其二，這一領域的支出與醫(yī)保息息相關(guān)，要控醫(yī)保，就得控高值耗材；其三，由于耗材產(chǎn)業(yè)的高毛利，這里從業(yè)人員眾多，尤其是經(jīng)銷商。2015年數(shù)據(jù)顯示，當年的藥械經(jīng)銷商總?cè)藬?shù)達到280萬人，而同年的醫(yī)生數(shù)量才300萬人，過多的經(jīng)銷商產(chǎn)生了抬高了藥械價格，卻未產(chǎn)生實際的價值。

　　而在耗材之中，占比62.50%、市場規(guī)模約1060億（2018年數(shù)據(jù)）的高值耗材則更是政策關(guān)注的焦點，這類耗材內(nèi)容覆蓋更為廣泛，創(chuàng)新層出不窮，且常常與精密的手術(shù)相關(guān)，更需要嚴加監(jiān)管。

　　那么，在改革的浪潮之中，整個高值耗材供應鏈都會發(fā)生怎樣的變化？其中參與者又該何去何從？為此，動脈網(wǎng)采訪到了多家耗材商、經(jīng)銷商，嘗試對近年來各省市的高值耗材改革情況進行梳理，并找出這個市場的未來發(fā)展方向。

　　開幕：兩票制走向全國

　　2017年初，國務院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計生委等8部門聯(lián)合下發(fā)的一紙通知，要求醫(yī)療機構(gòu)率先推行藥品采購“兩票制”，表示要降低藥品虛高價格，減輕群眾用藥負擔。

　　這一政策在推出之時便飽受質(zhì)疑，實際也如懷疑論者所想：通過高開、企院協(xié)同等手段，兩票制對藥企造成的收益損失能夠很輕易的被藥企和醫(yī)院所規(guī)避。

　　項莊舞劍，意在沛公。

　　后續(xù)來看，這場政策之中，受影響最大的還是經(jīng)銷商，尤其是全國級、沒有終端醫(yī)院聯(lián)系的經(jīng)銷商，在這一政策的調(diào)整之中迅速出局。

　　高值耗材政策拓張路徑與醫(yī)藥相似，在看到醫(yī)藥的豐富成果之后，高值耗材的推進如秋風掃落葉般，這幫浪潮之中，人人自危。2020年未過半，已有諸多新政流出。

　　截止2019年10月，總共有25個省市實施了耗材“兩票制”。其中，內(nèi)蒙古、遼寧、陜西、安徽、湖北、江西、貴州、廣東、福建、海南、青海、西藏12 個省份已全面執(zhí)行耗材兩票制；黑龍江、河北、山西、河南、江蘇等 6 個省份在部分試點城市執(zhí)行耗材兩票制；湖南、廣西、浙江、四川、甘肅、寧夏、山東等 7 個省份發(fā)布了相關(guān)文件；僅北京、上海、重慶、山東、吉林、新疆6個省市沒有執(zhí)行兩票制。

　　對于藥械流通企業(yè)而言，他們的收入一般來源于產(chǎn)品價差與生產(chǎn)企業(yè)返利，在兩票制之下，位于鏈條中間位置的經(jīng)銷商既無法獲得產(chǎn)品價差，也享受不了企業(yè)的返利；但擁有醫(yī)院、醫(yī)生資源的經(jīng)銷商則沒有收到過多影響，其變化僅僅是上游經(jīng)銷商變成了藥械公司。

　　市場的重置意味著更多的機會。為了搶占更多資源，提高自身競爭力，末端的經(jīng)銷商開始嘗試擴充自己的流通附加值。一家經(jīng)手西南地區(qū)TAVR產(chǎn)品的四川經(jīng)銷商告訴動脈網(wǎng)，他們正嘗試不斷優(yōu)化配送網(wǎng)絡，降低物流成本，并培養(yǎng)一系列具有專業(yè)知識的銷售人才，幫助醫(yī)院中的醫(yī)生培訓相關(guān)產(chǎn)品，并承擔一些器械的維修工作。

　　這些經(jīng)銷商的未雨綢繆不無道理，過去流通中的問題常被稀釋于冗長經(jīng)銷鏈條之中，但兩票制對于鏈條的控制導致這些問題全部積壓在藥械和醫(yī)院的手里，在這種情況下，能夠為藥械和醫(yī)院解決更多問題的經(jīng)銷商，便愈發(fā)存在活下去的可能。

　　總的來說，兩票制并沒有解決高值耗材的價格問題，也無法消除五花八門的推廣行為及賄賂行為，但毫無疑問，它肅清了經(jīng)銷灰色地帶，使整個耗材經(jīng)銷鏈條更加明晰。

　　帶量采購區(qū)域試點

　　2019年7月16日，安徽省醫(yī)保局、衛(wèi)健委、財政廳和藥監(jiān)局聯(lián)合印發(fā)《安徽省省屬公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材集中帶量采購談判議價（試點）實施方案》，這一方案拉開了高值耗材帶量采購的序幕。在初次帶量采購中，僅骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）參加，要求此兩類采購量分別占2018年度省屬公立醫(yī)療機構(gòu)高值醫(yī)用耗材采購量的70%和90%。

　　隨后，遼寧、江蘇、山西、甘肅等省市均在多市開始了耗材的帶量采購，而三明市及其合作區(qū)域、京津冀及黑吉遼蒙晉魯?shù)刃纬陕?lián)盟模式，以同等價格采購耗材，避免不同區(qū)域產(chǎn)生價差。更多地區(qū)，更多耗材加入了帶量采購的輻射范圍。

帶量采購的作用非常明顯，為了爭奪近乎壟斷的銷售權(quán)，眾多企業(yè)不得不以價換量，最終導致單位耗材的價格被壓縮到了一個非常低的區(qū)間。

　　以安徽省采購的骨科脊柱類材料為例，其國產(chǎn)品類平均降價55.9%，進口品類平均降價40.5%，單個組件最大降幅95%。而江蘇省南通市的止血材料平均降幅47.21%，單個產(chǎn)品最大降幅70.35%；止血材料平均降幅45.26%，單個產(chǎn)品最大降幅79.37%

　　除了高值耗材商被迫低價競標外，流通企業(yè)的生存空間也進一步被壓縮。大型的醫(yī)療器械流通企業(yè)在更加激烈的競爭環(huán)境中更具生存優(yōu)勢。

　　2019年10月發(fā)布的《濟南市第四人民醫(yī)院醫(yī)用耗材集中配送供應商遴選及醫(yī)用耗材供應鏈延伸服務[SPD]項目中標公告》便是一個很好的例子。在這次集中配送和SPD項目招標中，中標企業(yè)分別為中國醫(yī)療器械、國藥器械、威高、首航、上藥、瑞康等大型醫(yī)療流通企業(yè)子公司。

　　追其究竟，濟南市第四人民醫(yī)院對流通企業(yè)的倉儲硬件設施提出了極高的要求。具體而言，該醫(yī)院要求倉庫總面積≥10000㎡的得3分，冷庫面積≥750㎡的得3分，此外，耗材投標企業(yè)的耗材品種數(shù)量≥4000個才能拿到“耗材品種”項的滿分。

　　此外，該公告還透露了各家中標企業(yè)歷年來的中標情況，它們曾拿下多家二甲醫(yī)院、三甲醫(yī)院的耗材集中配送權(quán)，其服務周期為5年，配送規(guī)模數(shù)億元。

　　以大型流通企業(yè)作為服務提供方已經(jīng)成為一種趨勢，在帶量采購之下，“經(jīng)銷”二字已經(jīng)不復存在，醫(yī)院只會看中流通企業(yè)的供應鏈能力。在這種情況下，中小型經(jīng)銷商更加難以生存。

　　帶量采購的最終目標還是藥械商。政策之下，高值耗材的市場總值迅速縮水，大部分沒有成功招標企業(yè)將損失幾乎整個區(qū)域的業(yè)務，行業(yè)集中度提升。此外，兩票制時，企業(yè)還能通過高開規(guī)避政策，如今這些手段也紛紛失效——耗材價格終究是降下來了。

　　插曲：一票制與“三流合一”

　　除了上述提到了變化外，耗材帶量采購政策在推行的過程中還衍生出了一些新的模式?！耙黄敝啤北闶瞧渲兄?。

　　由于談判后價格降幅太大，部分產(chǎn)品已經(jīng)沒有返利空間，因此多數(shù)流通企業(yè)拒絕做賠本買賣，放棄了配送權(quán)利。同時，不少械企和藥企早已選擇自行配送。這意味著，產(chǎn)品在流通過程中實際只有一票。

　　國家對于一票制的推廣持支持態(tài)度，并頒布了相應政策對一票制進行支持。如今，已有福建、浙江、湖北、山西、陜西、天津、山東等11個省市明確鼓勵實行一票制。

　　但一票制也會帶來很多問題。由于帶量采購之后，醫(yī)企雙方需要交割的金額越來越大，而醫(yī)院常常推遲數(shù)月、甚至一年時間付款，這對于器械廠商而言是一筆不小的損失。

　　2019年，帶量采購的配套政策接踵而至，在其推廣最為深遠的江蘇省，中共江蘇省紀委辦公廳、江蘇省監(jiān)委辦公廳、江蘇省醫(yī)療保障局和江蘇省衛(wèi)生健康委印發(fā)《關(guān)于推進全省高值醫(yī)用耗材陽光采購工作的通知》，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的貸款支付時間進行的限制，要求醫(yī)院在完成交貨驗收后的30天內(nèi)，必須將貸款支付給結(jié)算賬戶。同年，遼寧省也建立醫(yī)?；痤A付周轉(zhuǎn)金制度。醫(yī)保預付周轉(zhuǎn)金原則上不低于釆購金額的30%，在醫(yī)用耗材和檢驗檢測試劑帶量釆購結(jié)果執(zhí)行前預撥到位。

　　同時，江蘇省的這一文件還要求全省公立醫(yī)療機構(gòu)采購費用全部通過省平臺結(jié)算，以統(tǒng)一結(jié)算引導和推動網(wǎng)上采購，實現(xiàn)省平臺業(yè)務流、信息流、資金流合一，簡稱“三流合一”。

　　通過“三流合一”采購新平臺，耗材生產(chǎn)企業(yè)可以直接從醫(yī)療機構(gòu)端收到貨款，然后付給商業(yè)公司物流費用。從而實現(xiàn)由“招標采購服務”向“服務招標采購”的職能轉(zhuǎn)變，并且也便利了耗材采購訂單的發(fā)送方式以及付款方式，但商業(yè)公司在這其中的功能將大大降低，利潤空間則會被進一步壓縮。

　　平臺采購即意味著價格聯(lián)動。依照全國統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材分類與編碼，建立部門間和省際間高值醫(yī)用耗材價格信息共享機制，促進采購價格信息聯(lián)動，實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)以相對合理的低價采購高值醫(yī)用耗材，是平臺出現(xiàn)的重要職能之一。

　　到了這一步，帶量采購的政策作用才幾近發(fā)揮完畢。醫(yī)保在采購環(huán)節(jié)就直接接入高值耗材限價，在結(jié)算環(huán)節(jié)則踢掉醫(yī)院，由醫(yī)保部門向供應商直接結(jié)算貨款。一切交易信息進入了醫(yī)保局的掌控之中，整個藥械銷售更加公開透明。

　　所以，除了對藥械進行降價以外，新成立的醫(yī)保局還通過“三流合一”，集“招采、支付、監(jiān)管”大權(quán)一身。解決了藥械流通中的信息不對稱，醫(yī)保局才能夠走好下一招棋。

　　趨勢：DRG落實最終的“控費”目標

　　回頭來看，兩票制剔除了藥械流通中的經(jīng)銷商，帶量采購讓藥械商割肉，但這兩項政策均沒有完全影響到醫(yī)院和醫(yī)生。事實上，這兩項政策無法消除醫(yī)生濫用耗材的動機。

　　不過，這兩項政策無疑剔除藥械流通的冗余部分，并讓藥械從生產(chǎn)到使用的整個鏈條變得可控，這時，DRG變成了一個控制醫(yī)生和醫(yī)院殺招。

　　在DRG用于控費之前，這一手段早已運用于醫(yī)院之間的效率考察。通過比較不同醫(yī)院同一疾病的費用消耗指數(shù)與時間消耗指數(shù)，我們能夠輕易發(fā)現(xiàn)數(shù)值異常的醫(yī)院，并及時找出其中的問題。這意味著，每一場手術(shù)都對高值耗材的使用做出了精確的要求。

　　以往大多數(shù)醫(yī)院醫(yī)用耗材管理、配送模式都是粗放型，存在大量浪費。如果存在耗材濫用現(xiàn)象，DRG將從耗材的消耗情況找出醫(yī)生操作的不尋常之處。

　　同時，DRG意味著醫(yī)生激勵機制的革新，它通過打包收費的形式，將藥品和耗材內(nèi)化成醫(yī)院的運營成本。在這一激勵機制下，醫(yī)生沒有理由隨意使用耗材，精打細算才是明智之舉。

　　到DRG為止，最終的受益者已經(jīng)顯而易見。 走完兩票制、帶量采購、DRG三個大步，藥械廠商、流通商、醫(yī)生醫(yī)院紛紛受到了限制，這時，與患者利益一致的醫(yī)保局，以“醫(yī)保控費”為最終目的的醫(yī)保局成為了最后的贏家。

控費目標下，理想的政策路徑與現(xiàn)實的局限性

　　總的來看，在理想狀態(tài)下，通過以一系列政策為手段，我國高值耗材市場中的價格混亂問題、采購機制不完善問題、價格無法同期對比問題、票據(jù)管理缺失問題、公立醫(yī)院貸款拖欠問題、采購信息信息不對稱問題等等問題將逐一得到解決，最終逐步實現(xiàn)國家醫(yī)保控費。

　　整個改革歷程看似經(jīng)歷了從兩票制到帶量采購，再到DRG的三個大步，但實際之中，耗材的政策往往以省市為單位各地區(qū)改革步伐不一、參與程度不一，單一地區(qū)很難同時將某一政策貫徹到位，江蘇省、南京省、福建三明市等地走到了最前列，大致走出了上述談到路徑，但更多的城市則是同步推進，或是再為實現(xiàn)帶量采購的情況下，便已開始準備DRG試點。

　　那么，假設“一票制-帶量采購-DRG”如此順序的路徑是可行的，那么接下來的政策實行的重點將趨于補足現(xiàn)有的結(jié)構(gòu)之中的缺失之處。

　　沒有編碼，就難以界定質(zhì)量標準和保證后期診療效果。 因此，這一領域首先需要解決的是高值耗材存在的耗材編碼不統(tǒng)一問題。2019年3月，國家醫(yī)保局便曾召開座談會對此問題進行討論，2020年已經(jīng)完成了眾多耗材的編碼，但整個工作仍未結(jié)束。

　　其次， 如何建立高值耗材一致性評價是一個更為深遠的問題。2020年的高值耗材市場可謂是進口替代的絕佳機會，這因為在評價機制未建立前，各區(qū)域采購平臺仍以“低價”為優(yōu)先，這意味著高價格、高質(zhì)量的進口耗材將在其中面臨超過預期的降價與失去市場這一兩難抉擇。

　　不少介入類高值耗材會在患者體內(nèi)存在多年，如果采購時一味為了“低價”而不去評價質(zhì)量，這對于患者將是一種傷害。此外，這樣的激勵機制較為片面，雖能推動企業(yè)開發(fā)同等功能下成本更低的產(chǎn)品，但也抑制了存在溢價的創(chuàng)新。

　　再者醫(yī)療耗材醫(yī)保支付標準尚未建立統(tǒng)一標準，目前為止，僅有少量城市進行相關(guān)試點。以天津市為例，該市曾對一次性醫(yī)用耗材實行基準價管理，醫(yī)保按照基準價保險，醫(yī)院議價越多，收益越多。這僅是一次初次嘗試，未來醫(yī)療耗材支付標準醫(yī)保支付可能將依照藥品醫(yī)保支付進行管理。

　　最后談談DRG，若沒有兩票制（甚至一票制）、帶量采購為激勵機制掃清障礙，醫(yī)生可能會在控費與過多用量兩個方向上徘徊不定，藥械企業(yè)仍有可能通過帶金銷售成為藥械用量的主導方。但即便已經(jīng)有了兩項前序政策支持，在DRG編碼這項大工程未成熟前，醫(yī)保局也難以充分利用DRG的效果降低經(jīng)營成本。到成熟到推行，將DRG應用于高值耗材領域，還需要一段時間。

　　企業(yè)如何迎風啟航？

　　政策的方向雖然分散，但實則清晰。隨著標桿城市政策取得成效，經(jīng)銷商、器械商必須在控費之下，重新思考自己的定位與發(fā)展方向。

　　對于中小型經(jīng)銷商而言，這一套政策組合拳幾乎讓他們沒有還手之力。失去帶量采購涉及的耗材品種之后，他們不得不轉(zhuǎn)向其他政策還未覆蓋的耗材品種。但高值耗材帶量采購的終局可能是所以耗材通過醫(yī)保局的平臺進行銷售，到這個時候，過去存在的企業(yè)返利與耗材價差已不復存在，數(shù)字化的物流與后端服務才是出路。

　　對于國內(nèi)大型企業(yè)耗材廠商而言，如何做出低價高質(zhì)的產(chǎn)品是當前創(chuàng)新的重點。這個時間點上，要么拿下區(qū)域超過70%的耗材品類，要么從這個品類中出局。而從長遠來看，廠商依然需要尋求產(chǎn)品的“質(zhì)變”。

　　對于創(chuàng)新高值耗材廠商而言，政策雖然與其收入、支出無太大關(guān)系，但企業(yè)研發(fā)的產(chǎn)品終究是要進行審批上市，所以，這些企業(yè)必須更多考慮競品的優(yōu)劣勢，做出創(chuàng)新、有差異化的產(chǎn)品，避免落入“獲批即死亡”的陷阱。

　　2020年，洗牌的聲音不絕于耳。風起云涌之中，看清了政策的人方能笑道最后。